Lähtökohdat
Tiedonkulun ongelmat ovat yleisiä potilaan vaaratapahtumien aiheuttajia. Tutkimuksen tavoitteena oli tunnistaa suun terveydenhuollon tiedonkulkuun, tiedonhallintaan ja tietojärjestelmiin liittyvien vaaratapahtumien syitä ja ehkäisyn keinoja.
Menetelmät
Kyseessä oli retrospektiivinen rekisteritutkimus Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) suu- ja leukasairauksien linjan ja Helsingin kaupungin suun terveydenhuollon HaiPro-ilmoituksista vuosilta 2017–2021. Aineisto analysoitiin SPSS Statistics 28.0 -ohjelmalla.
Tulokset
Tutkimusaineistoon sisältyi 49 % Helsingin ja 28 % HUSin kaikista HaiPro-ilmoituksista. Ilmoitusten määrä kasvoi molemmissa organisaatioissa. HUSissa korostuivat tietojärjestelmiin, lääkehoitoon ja eri osastojen väliseen kommunikaatioon ja Helsingissä potilastietojen hallintaan ja kommunikaatioon liittyvät ongelmat. Helsingissä 88 %:iin ja HUSilla 36 %:iin tapauksista ilmoitukseen oli kirjattu kehittämistoimenpide, kuten perehdytys tai ohjeistus.
Johtopäätökset
Suun terveydenhuollon vaaratapahtumista merkittävä osa liittyy tiedonkulkuun, tiedonhallintaan tai tietojärjestelmiin. Kehittämistoimenpiteiden toteutuksessa ja turvallisuutta lisäävien työkalujen käyttöönotossa on parannettavaa.
Communication, information management, and electronic health record system-related patient safety incidents in 2017–2021
Problems with information flow are a common patient safety concern. The goal of this study was to identify patient safety incidents (PSIs) concerning communication, information management, and electronic health record (EHR) systems, their contributing factors, and preventive methods.
This was a retrospective registry study based on reports in the PSI reporting and learning system (HaiPro) from the Department of Oral and Maxillofacial Diseases at the Helsinki University Hospital (HUS) and City of Helsinki Oral health care from 2017 to 2021. The data were analyzed using SPSS Statistics 28.0.
Almost half (49%) of all HaiPro reports made in the City of Helsinki and nearly one-third (28%) in HUS related to communication, information management, and the EHR electronic health record system. The number of reports increased in both organizations. Issues related to EHR systems, medication management, and inter-departmental communication were more common in HUS data, while problems concerning patient data management and communication were more common in City of Helsinki data. Measures aiming for future harm prevention, such as providing orientation or instructions were implemented in 88% of City of Helsinki and in 36% of HUS cases.
A significant portion of PSIs in dental care is related to communication, information management, or EHR systems. Implementing future harm prevention measures and adopting interventions for standardizing communication and information management seem to have room for improvement.
Kirjoittajat:
Anette Makkonen, HLL
Aura Heimonen, HLT, EHL
Hellevi Ruokonen, dosentti, eMBA, EHL
Nora Hiivala, HLT, EHL
Suom Hammaslääkäril 2025; 8/25: 28–33.