I oktober publicerade social- och hälsovårdsministeriet tjänstemännens förslag till modeller för valfrihet inom social- och hälsovården. Ännu har man inte fattat några politiska beslut. Enligt förslaget skulle kunden antingen välja landskapets bolag eller en privat producent och anmäla sig som kund. Tandvårdstjänsterna skulle man välja separat.
På Tandläkarförbundet är vi glada att bastjänsterna inom tandvården redan i reformens första skede har tagits med bland de tjänster man väljer direkt. Det innebär alltså att patienterna kan välja fritt utan att först ansöka om tillstånd. I början skulle rätten att välja direkt omfatta normal bastandvård, men inte t.ex. protetik. Om patienten behöver mera omfattande tandvård, eller t.ex. en ögonläkare, kunde landskapet ge en kundsedel. Serviceproducenten skulle förbinda sig att erbjuda vissa, definierade tjänster, inklusive brådskande vård. Producenterna skulle i första hand få en ersättning baserad på befolkningsunderlaget, vilket man kallar en kapitationsavgift.
Regeringen fattade för ett år sedan ett principbeslut att de av landskapets tjänster som ligger inom ramen för valfriheten måste bolagiseras. Detta är inte ett EU-krav, utan det är fråga om ett politiskt val av regeringen. Reformens huvudsyften – valfriheten och att få med alla producenter i den samhällssubventionerade verksamheten – kunde man nå också utan bolagisering. Någon egentlig ekonomisk konkurrens mellan offentliga och privata aktörer kommer vi inte att få, åtminstone om de nuvarande planerna håller. Det faktum att patienterna röstar med fötterna kommer ändå att hålla konkurrensen levande.
Ministeriets förslag går alltså ut på att man ska separera de verksamheter som omfattas av konkurrensen från dem som inte gör det. För de förstnämnda bildar man landskapsägda bolag. Här finns en risk att de nuvarande hälsocentrals-tandläkarna delas upp på två olika enheter: den ena behandlar en del av munsjukdomarna och patienter under 18 år, och den andra erbjuder samma begränsade urval tjänster som omfattas av den direkta valfriheten, som också de privata aktörerna erbjuder. För patienterna betyder det att det finns en risk att vården splittras – vanliga fyllningar och protetik skulle göras på helt olika ställen. För tandläkarna innebär det en risk att arbetet och kunnandet skulle bli mera begränsade. En del av hälsocentralstandläkarna skulle dessutom flytta över till landskapen, för att fylla de administrativa tjänsterna hos beställaren.
Det är positivt att man under beredningen har betonat att små och medelstora företag ska kunna vara med i systemet. Spelreglerna måste göras upp så, att det är möjligt i praktiken, och ersättningssystemet måste formas så att det tillåter olika typer av producenter. I genomsnitt kanske kapitationsersättningar fungerar bra, men när det gäller enskilda patienter och t.ex. befolkningen i olika bostadsområden varierar behovet av vård väldigt mycket. Inom tandvården kan det betyda att risken kan vara oacceptabelt stor för en liten producent eller för en yrkesutövare som arbetar inom ett större företag. När man inte kan konkurrera med priset, och det ännu år 2019 inte finns färdiga mätare för kvaliteten, skulle marknadsföringen närmast baseras på subjektiva föreställningar. Med ett system baserat på kapitationsersättningar skulle patienter med litet vårdbehov vara speciellt eftertraktade. Ett rent kapitationsbaserat system skulle av den orsaken inte fungera inom tandvården, utan det behövs en åtgärdsbaserad ersättning. Dessutom kan kravet på att erbjuda brådskande vård hindra mindre producenter att gå med, men det beror på hur man definierar kravet.
För att valfriheten ska fungera på det sätt man har tänkt sig, måste man redan i beredningsskedet komma ihåg att systemet måste fungera för alla parter: det måste gynna både patienterna, samhället och serviceproducenten.
Matti Pöyry
Tandläkarförbundets verksamhetsledare